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新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)解讀

信息來源: 發布時間: 2020-01-29 瀏覽次數:【關閉頁面】 【返回首頁】

2020年1月27日國家衛生健康委員會發布了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)》(以下簡稱“診療方案第四版”,現將主要內容解讀如下。

2019年12月以來,湖北省武漢市陸續發現了多例新型冠狀病毒感染的肺炎患者,隨著疫情的蔓延,我國其他地區及境外也相繼發現了此類病例。目前報告的病例多數有武漢居住史或旅行史,在個別地區已發現無武漢旅行史病例。現已將該病納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病,并采取甲類傳染病的預防、控制措施。

疫情發生后,國家衛生健康委員會組織相關專家制定了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》試行、試行第二版和試行第三版。

試行第四版內容包括冠狀病毒病原學特點、臨床特點、病例定義、鑒別診斷、病例的發現與報告、治療、解除隔離和出院標準、轉運原則和醫院感染控制等內容,增加了流行病學特點。

第一,冠狀病毒病原學特點介紹了冠狀病毒亞科分為α、β、γ和δ四個屬。加上這次新發現的冠狀病毒,已知感染人的冠狀病毒有7種。大多數冠狀病毒引起上呼吸道感染,而中東呼吸綜合征相關冠狀病毒、嚴重急性呼吸綜合征相關冠狀病毒及這次的新型冠狀病毒可引起肺炎、甚至重癥肺炎,且可在人際間傳播。

冠狀病毒對紫外線和熱敏感,大部分消毒劑可有效滅活病毒,但氯己定不能有效滅活病毒,應避免使用含有氯己定的手消毒劑。

第二,流行病學特點。傳染源主要是新型冠狀病毒肺炎患者。經呼吸道飛沫傳播是主要的傳播途徑。亦可通過接觸傳播。老年人及有基礎疾病者感染后病情較重,兒童及嬰幼兒發病較少。

第三,臨床表現增加對潛伏期描述,潛伏期一般為3-7天,最長不超過14天。以發熱、乏力、干咳為主要表現。少數患者伴有鼻塞、流涕、腹瀉等癥狀。但部分患者發病時為中低熱,甚至無明顯發熱,有的癥狀輕微,要特別關注。重癥患者約半數患者在一周后出現呼吸困難,部分患者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征。從目前收治的病例情況看,多數患者預后良好,兒童病例癥狀相對較輕。死亡病例多見于老年人、有慢性基礎疾病者。

實驗室檢查方面,外周血白細胞總數正常或減低,淋巴細胞計數減少,淋巴細胞降低程度和病情嚴重程度相關。多數患者C反應蛋白和血沉升高,部分患者出現肝酶、肌酶、肌紅蛋白和D-二聚體升高。可在咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、糞便等多種標本中檢測出新型冠狀病毒核酸。

胸部影像學的早期呈現多發小斑片影及間質改變,以肺外帶明顯。進而發展為雙肺多發磨玻璃影、浸潤影,嚴重者可出現肺實變,胸腔積液少見。

第四,病例診斷分為疑似病例和確診病例。

疑似病例需結合流行病學史和臨床表現綜合分析。有流行病學史中的任何一條(發病前14天內有武漢地區或其他有本地病例持續傳播地區的旅行史或居住史;發病前14天內曾接觸過來自武漢市或其他有本地病例持續傳播地區的發熱或有呼吸道癥狀的患者;有聚集性發病或與新型冠狀病毒感染者有流行病學關聯。),符合臨床表現中任意2條;無明確流行病學史的,需符合臨床表現中的3條。

確診病例需有呼吸道標本或血液標本行實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性;或病毒基因測序,與已知的新型冠狀病毒高度同源。

第五,增加臨床分型。根據是否有臨床癥狀、是否有肺炎、肺炎的嚴重程度、是否出現呼吸衰竭、休克、有無其他器官功能衰竭等分為普通型(發熱、呼吸道等癥狀,影像學可見肺炎表現的);重型(呼吸窘迫,RR≥30次/分;靜息狀態下,指氧飽和度≤93%;動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg)和危重型(出現呼吸衰竭,且需要機械通氣;出現休克;合并其他器官功能衰竭需ICU監護治療。)

第六,鑒別診斷。引起社區獲得性肺炎的病原多達100余種,其中病毒約占30%,而且其它病毒導致的肺炎與常見的流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠狀病毒等有相似之處,單從臨床表現、胸部影像學難以鑒別,需依靠病原學檢測來區分。

第七,病例的發現、報告與排除。新型冠狀病毒感染的肺炎已納入乙類傳染病,按甲類傳染病管理。為了縮短疑似病例在非定點醫院的滯留時間,將疑似病例的診斷、報告、檢測、轉診流程簡化。各級各類醫療機構的醫務人員發現符合病例定義的疑似病例后,應立即進行隔離治療,院內專家會診或主診醫師會診,仍考慮疑似病例,在2小時內進行網絡直報,并采集呼吸道或血液標本進行新型冠狀病毒核酸檢測,同時盡快將疑似病例轉運至定點醫院。增加“與新型冠狀病毒感染者有流行病學關聯者,即便常見呼吸道病原檢測陽性,也建議及時進行新型冠狀病毒病原學檢測。”

疑似病例連續兩次呼吸道病原核酸檢測陰性(采樣時間至少間隔1天),方可排除。

第八,治療包括隔離、對癥支持,同時密切監測病情變化,尤其是呼吸頻率、指氧飽和度等。

疑似病例應單人單間隔離治療,確診病例可收治在同一病室。危重癥病例應盡早收入ICU治療。

要避免盲目或不恰當使用抗菌藥物,尤其是聯合使用廣譜抗菌藥物。

雖然尚無批準上市的抗病毒藥物,基于既往研究結果,發病早期可試用α-干擾素霧化吸入,也可選用洛匹那韋/利托那韋。

重癥、危重癥病例的成功治療是降低病死率的關鍵。要積極防治并發癥,治療基礎疾病,預防繼發感染,及時進行器官功能支持。患者常存在焦慮、恐懼情緒,應加強心理疏導。重點是呼吸支持。對需要呼吸支持的患者,如果無創機械通氣2小時,病情無改善,或患者不能耐受,應及時過渡到有創機械通氣。可根據患者呼吸困難程度、胸部影像學進展情況,酌情短期內(3~5天)使用糖皮質激素,建議劑量不超過相當于甲潑尼龍1~2mg/kg·d;可靜脈給予血必凈100mL/日,每日2次治療;可使用腸道微生態調節劑,維持腸道微生態平衡,預防繼發細菌感染;有條件情況下可考慮恢復期血漿治療。

關于中醫治療。依據對病人觀察的深入,根據臨床實際情況,在上一版基礎上,對原方案進行調整和補充。增加了對疾病全過程的分期,覆蓋居家醫學觀察病人、發熱門診病人、急診留觀病人及住院病人。推薦了四個處方及劑量,增加了醫學觀察期、中期及重癥期推薦的中成藥。各地可根據病情、當地氣候特點以及不同體質等情況,參照推薦的方案進行辨證論治。

第九,解除隔離和出院標準。體溫恢復正常3天以上、呼吸道癥狀明顯好轉,連續兩次呼吸道病原核酸檢測陰性(采樣時間間隔至少1天),可解除隔離出院或根據病情轉至相應科室治療其他疾病。

第十,轉運原則。為保證轉運安全,運送患者應使用專用車輛,并做好運送人員的個人防護和車輛消毒。

來源:中華人民共和國國家衛生健康委員會

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